Skeemiteraapiast

Artikli autor: Kaia Kastepõld-Tõrs
Tekst ilmus portaalis Med24 (26. jaanuaril 2018)

Skeemiteraapia looja prof. Jeffrey Young tutvustas oma mudelit esmakordselt maailmale 1990. aastal. Lugu selle taga oli lühidalt selles, et töötades väljaõppinud kognitiiv-käitumisterapeudina, märkas ta, et teatud tüüpi patsientide puhul ei ole nimetatud teraapiamudel alati piisav. Need patsiendid ei parane 10-12 teraapiaseansi jooksul või ei ole nad motiveeritud tegema kodutöid või ei ole neil head kontakti oma mõttemustritega. See sai tõukejõuks loomaks uut, integratiivse teraapia mudelit – skeemiteraapiat.

 

Skeemiteraapia baas on kognitiiv-käitumisteraapias, kuid lisatud on juurde kiindumussuhte teooria, psühhoanalüütilist lähenemist ning geštaltteraapia tehnikaid. Idee seisneb selles, et käesolevate probleemide „juured“ on minevikus – täpsemalt, et inimestel kujunevad varaste ja/või traumaatiliste kogemuste mõjul välja üks või mitu mittetoimivat skeemi, mis teevad nad haavatavaks psüühiliste häirete suhtes.

Mittetoimivad skeemid arenevad (enamasti) lapsepõlves ja noorukieas suhetes oluliste inimestega (vanemad, õed-vennad, sõbrad), kusjuures oluline on rõhutada, et see toimub interaktsioonis lapse temperamendi tüübiga. Skeemid on piltlikult öeldes nagu prillid või filtrid, mille kaudu inimesed ennast ja oma suhteid tõlgendavad. Skeem ei ole pelgalt mõte, vaid sisaldab ka emotsioone (annavad tähenduse), mälestusi (skeemi aluseks olevad sündmused ja kogemused) ning kehalisi aistinguid ja reaktsioone (seotud eelnevatega). Mittetoimivad skeemid kujunevad olukorras, kus lapse põhivajadused ei ole piisaval määral tähele pandud ning vastatud.

Skeemid aktiveeruvad teatud emotsionaalsetes seisundites, mida skeemiteraapias nimetatakse moodideks. Kasutatakse metafoorset lähenemist: räägitakse lapse moodidest (siin aktiveeruvad emotsionaalsed vajadused), lapsevanema moodidest (siin aktiveeruvad hinnangulised komponendid varastest kogemustest), toimetuleku moodidest (siin aktiveeruvad varased toimetulekustiilid, mis võisid olla funktsionaalsed lapsepõlves, aga ei ole seda enam käesolevas ajas) ning täiskasvanu moodist (mis esindab nö tervet mõistust). Moodide puhul on esiplaanil käitumuslik komponent ehk moodis avaldub skeem. Näiteks „läbikukkumise skeem“ aktiveerub kriitilise lapsevanema moodis hinnanguna „Sa ei saa millegagi hakkama“ ja vältiva toimetuleku moodis käitumisena – inimene väldib situatsioone, kus teda võidakse hinnata.

Teraapia eesmärk on aidata kaasa inimese põhivajaduste täitmisele, kusjuures oluline on aidata kliendil tundma õppida oma vajadusi ja nendega seotud mittetoimivaid skeeme ning moode ja aru saada, kuidas see kõik hoiab alal tema probleeme käesoleval ajal.

Skeemiteraapia on pikk teraapia – hinnanguliselt keskmiselt 50 seanssi kokku. Soovituslik on iganädalased kohtumised ja seansi pikkus tavapäraselt 60-90 minutit. Teraapiaseanss on vaheldusrikas ja kogemuslik, läbivalt keskendutakse kliendi põhivajadustele ning kasutatakse mitmesuguseid abivahendeid (joonistusvahendeid, nukke, maske jne). Klient on seansil aktiivselt kaasatud.

Skeemiteraapia efekt tuleb läbi tehnikate, mille abil vähendatakse skeemidega seotud mälestuste, emotsioonide ja kehatunnete intensiivsust. Nagu öeldud, põhiliselt kasutatakse kognitiiv-käitumisteraapias rakendatavaid tehnikaid (kognitiivseid, käitumuslikke), aga seejuures on rohkem esile tõstetud kogemuslike ja loovtehnikate rolli (nt kujutlustehnikaid kasutatakse kujutluses emotsionaalse kogemuse nn ümber kirjutamiseks või täiendamiseks; kujutluses kogemuste uurimiseks; kujutluses oskuste harjutamiseks; nt tooli-tehnikat dialoogi loomiseks erinevate moodide vahel; loovtehnikaid nt emotsioonide väljendamiseks). Kõige olulisem skeemiteraapia tehnika, mis teda iseloomustab, on piiritletud vanemlikkus.

Piiritletud vanemlikkus on terapeutiline suhe kliendi ja terapeudi vahel, mis seisneb turvalise kiindumussuhte loomises professionaalses raamis. See tähendab, et terapeut on metafoorselt väljendudes hea lapsevanem, kellega suhtes olles saab klient turvaliselt uurida oma vajadusi, nendele vastata ja nii tugevadada oma terve täiskasvanu ja õnneliku lapse moode ning õppida toime tulema olukordadega ennast ja suhteid säästvalt.

Skeemiteraapia on mõeldud inimestele, kelle käesoleva aja probleemid on pärit või seotud nende varaste kogemustega lapsepõlves ja noorukieas. Diagnooside terminites rääkides on siin esmajoones jutt isiksusehäirete ja kompleks-traumajärgse stressihäirete diagnoosidega klientidest, aga ka teiste (kroonilise kuluga) emotsionaalsete ja käitumishäiretega klientidest.

Lisaks tuuakse veel esile, et skeemiteraapia on näidustatud sellistele klientidele, kes erinevatel põhjustel ei oma kõige paremaid enesereflektsiooni oskusi (nt emotsionaalse ülekoormatuse tõttu). Ja nii nagu skeemiteraapia looja, prof Young on öelnud, et skeemiteraapia on näidustatud siis, kui kognitiiv-käitumisteraapia tehnikad ei ole oodatud tulemust toonud.
Skeemiteraapiat kasutatakse töös laste, noorukite ja täiskasvanutega; on välja töötatud paaridele ja gruppidele suunatud formaadid.

Skeemiteraapia miinused:

•    Ressursimahukas – teraapiaprotsess pikk, seansid intensiivsed, vajab ettevalmistatud ruumi ja vahendeid.
•    Empiiriline kontseptsioon – mida küll uuritakse ja testitakse üha enamates uuringutes, aga alati võiks küsida: miks just 18 skeemi ja mitte 20?!
•    Mingis mõttes võiks miinuste alla lugeda ka pideva vajaduse terapeudil endaga tööd teha, sest terapeut on siin kujundlikult öeldes ise üheks töövahendiks.

Skeemiteraapia plussid:

•    Teraapia mudel on hästi mõistetav klientidele – eelkõige tänu metafoorsele ja loomingulisele lähenemisele selles – see kõnetab neid ja annab endast arusaamiseks hea raami.
•    Piiritletud vanemlikkuse tehnika võimaldab saavutada kontakti emotsionaalsete raskustega klientidega, mis omakorda loob võimaluse sekkumiseks probleemilahenduse mõttes
•    Vajaduse ilmnedes on hästi integreeritav teiste teraapiamudelitega st üleminek nt kognitiiv-käitumuslikult mudelilt skeemiteraapia mudelile toimub sujuvalt.

Skeemiteraapia tõhususe kohta on hetkel kaks uudist – hea ja halb. Hea uudis on see, et läbiviidud uuringud näitavad, et tegemist on tulemusliku teraapiaga (enamasti on võrreldud tavapärase raviga), kuid halb uudis on, et läbiviidud uuringute hulk on veel väike ja vähe on tehtud juhusliku kontrollgrupiga (RCT) uuringuid. Kõige enam on uuritud skeemiteraapia toimet piirialase isiksusehäire ravis ja siin näitavad tulemused, et tegemist on efektiivse meetodiga (nt Nadort jt raporteerisid oma 2009 aasta töös, et 42% uuringus osalenud piirialase diagnoosiga patsiendist vabanes diagnoosist 18 kuulise teraapia järel). Uuringuid on läbi viidud ka teiste isiksusehäirete, samuti söömishäirete, traumajärgse stressihäire, sõltuvushäirete, meeleolu- ja ärevushäirete ning psühhootiliste häirete kontekstis. Tulemused on potentsiaali ilmestavad.

Skeemiteraapia toime seisneb osalt tehnikate mitmekülgsuses, osalt terapeutilise suhte sügavuti tööle rakendamises ning osalt alusteoorias (põhivajadustele keskendumine).

Skeemiteraapia on tänaseks päevaks tunnustatud sekkumismeetod erinevate isiksusehäirete, söömishäirete ja posttraumaatilise stressihäire ravis. Lisaks tasub soovitada seda teraapiat patsientidele, kelle puhul varasem psühhoterapeutiline sekkumine ei ole tulemusi andnud. Arvestada tuleks, et tegemist on pika teraapiaprotsessiga, seansside arv keskmiselt 50 ja teraapiaprotsessi pikkus 1,5-2 aastat.

Oluline on märkida ka, et skeemiteraapia väljaõppe on selgelt reglementeeritud ja see tähendab, et skeemiteraapia õppimiseks peab spetsialistil (psühholoog, psühhiaater, kliiniline sotsiaaltöötaja, vaimse tervise õde) olema omandatud eelnevalt psühhoteraapia-alane pädevus mõnes muus teraapiakoolkonnas. Skeemiteraapia-alast väljaõpet kordineerib Rahvusvaheline skeemiteraapia Ühing (www.schematherapysociety.org) ning Eestis korraldab koolitusi MTÜ Eesti Skeemiteraapia Assotsiatsioon. Hetkel on Eestis lõppenud esimene põhiväljaõppe koolitus, milles osalenud (39 spetsialisti) töötavad supervisiooni all.


Artikli kirjutamisel on abiks olnud alljärgnevad allikad:

Rafaeli, E.; Bernstein, D.P.; Young, J. (2011). Schema therapy. CBT Distinctive Features series. Routledge.
Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M. (2003). Schema Therapy: A Practitioner´s Guide. Guilford Publications: New York
Van Vreeswijk, M.; Broersen, J.; Nadort, M. (2012). The Wiley Blackwell Handbook of Schema Therapy: Theory, reasearch and practice. John Wiley & Sons, Ltd
ja viidatud:
Nadort, M; Arntz, A.; Smit, J.H; Giesen-Bloo, J.; Eikelenboom, M.; Spinhoven, P.; van Asselt, T.; Wensing, M.; van Dyck, R. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47 (11), 961-973